▲ 비급여 대상 치료비는 보험급여가 제한된다는 유권해석이 나왔다. <사진=아유경제 DB>

[아유경제=김진원 기자] 업무로 생긴 질병ㆍ부상으로 요양급여를 지급받았으나 동일한 상병(傷病)에 대해 일부 치료비는 비급여 대상인 경우, 보험급여가 제한된다는 유권해석이 나왔다.

지난 5일 법제처는 민원인이 업무로 생긴 질병ㆍ부상으로 「산업재해보상보험법」 제40조에 따라 요양급여를 지급받았으나 동일한 상병(傷病)에 대해 일부 치료비는 비급여 대상인 경우, 「국민건강보험법」 제53조제1항제4호에 따라 그 비급여 대상 치료비에 대한 보험급여가 제한되는지 문의한 것에 대해 이 같이 회답했다.

이렇게 해석을 한 이유로 법제처는 “공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우 등에 해당하면 보험급여를 지급하지 않도록 규정하고 있는바, 이는 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해에 대한 보상 규정을 두고 있는 다른 개별법에 의한 보험급여를 우선하도록 함으로써 원인자 부담의 원칙을 확립하고, 이중급여를 방지해 국민건강보험재정의 건전성을 확보하고 일반 건강보험가입자들의 부담을 최소화하기 위한 것이다”라고 말문을 열었다.

이어 “이러한 점을 고려하면 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우란 다른 법령에 따라 보험급여 등을 실제로 지급받은 항목으로 한정되는 것이 아니라 보험급여의 지급원인이 되는 질병이나 부상 등이 다른 법령이 정한 보험급여의 지급사유에 해당하면 그 요건을 충족하는 것으로 봐야 한다”고 짚었다.

따라서 법제처는 “이 사안과 같이 업무로 생긴 질병ㆍ부상이 「산업재해보상보험법」이 정한 보험급여의 지급사유에 해당해 요양급여를 지급받았다면 비록 동일한 상병에 대해 일부 치료비가 비급여 대상이어서 보전을 받지 못했더라도 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우에 해당한다”고 봤다.

아울러 “요양급여의 범위 등은 원칙적으로 건강보험 요양급여기준에 따르도록 돼 있다는 점도 이 사안을 해석할 때 고려해야 한다”고 덧붙였다.

김진원 기자  qkrtpdud.1@daum.net

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